[별지 제1호 서식]

돼지 구제역 예방접종 실시대장

농장명			소재지
대표자			생년월일				전화 번호
사육규모	총 두 (번식모돈․후보돈 : 두, 종․웅돈 : 두, 자돈(60일령 이하) : 두, 비육(육성)돈 : 두)
예 방 약				접 종 내 역						시술자	확인자
공급처	약품명 (제조회사)	공급 일자	공급 물량	품종		일령	접종 일자	접종 두수			성 명	서명
			두분